一、研发背景： 

    据统计，我国60岁以上人口2.49亿，占人口总数的17.9%，同时，近1.5亿老年人患有慢性病。国务院于2016年下发《健康中国2030规划纲要》、《全国护理事业发展规划（2016-2020）》、2018年国家十一部委联合下发《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》，上述文件精神，要求全社会要关注老年人的的身体健康。 

    二、研究与开发内容：

    1.医联体的组建

    医联体由我院和合作医院组成。我院主要提供老年患者住院期间的诊疗护理服务；合作医院主要为二级医院、一级医院及社区卫生服务机构，为诊断明确、病情稳定、康复期的老年患者提供治疗、康复、护理服务。

    2. 建立医护患十位一体诊疗护理服务体系

    医护患十位一体诊疗护理服务体系，为老年患者住院期间的责任护士、主管医生、科主任、护士长、医务科、护理部、医后服务部、社区医生、护士、患者及家属构成，大家相互配合、及时沟通，为老年患者提供优质、无缝隙、满意的治疗、护理、康复服务。

    3.老年患者住院期间的医护一体化诊疗护理模式

   （1）将科室医生护士按照分层级使用的原则进行相应分组，形成相对固定的几个"医护一体化"诊疗护理小组。患者入院，医护一体化诊疗护理小组医生护士对患者进行全面、详细的评估，根据病情制定诊疗护理路径，并在临床实践中严格参照执行。

   （2） 医护一体化诊疗护理小组共同对分管患者进行心理护理，对他们所关心的问题进行认真解答，提供所需的医疗护理信息。鼓励家属给予患者情感上的支持和帮助，增强患者战胜疾病的信心。

    （3）小组成员对患者进行健康教育和康复指导，主管医生负责向患者及家属讲解疾病原因、主要症状、诊断依据、治疗方案；主管护士讲解治疗过程中的护理要点、注意事项、疾病预防等。在早期康复理念的指导下，协助患者在病情稳定的情况下早期进行康复锻炼。

    （4）医护一体化诊疗护理小组相互配合,做好患者出院指导及出院后的随访工作。同时将家属纳入教育对象，最大限度地发挥其参与护理的能力。

    4.出院后实施医联体下医护患诊疗护理模式

    （1）以医联体为载体，以协同服务为核心，以医疗技术为支撑， 我院与基层医院、社区在医联体内建立了机构间密切的分工协作机制。资源整合，共同促进，保证医疗护理服务的连续性。 

    （2）选派医务人员到我院进修学习，医院技术骨干到基层轮岗、远程诊疗、业务查房，重点处理疑难患者，建立帮扶工作机制，定期进行技术指导与业务讲座，开展健康教育与慢性病规范管理等多种行之有效的形式，推动优质医疗卫生资源优化整合，为十位一体诊疗护理服务体系打下坚实基础。

    （3）积极发挥我院护理资源优势，加强医联体内护理分工协作、协同发展。通过护理共建、临床带教、业务指导、教学查房、质量督导等多种形式，建立人才培养、质量管理、护理管理上下联动协作机制。加强医联体内护理资源整合共享，优势互补，加大基层护理人员培养，提升其基本技能及在健康管理、慢病管理、老年护理、康复促进、安宁疗护等方面的护理服务能力。共同探索开展成员机构之间同质化护理。

    （4）老年患者住院期间、出院后均有相对固定的医生护士全程负责，医护人员全面掌握患者的病情、饮食、睡眠、心理状态以及治疗护理措施，提供全面优质的服务，患者、家属、医护相互配合，使患者得到更好的治疗与护理。

    （5）我院医生护士与基层医疗机构开展老年患者出院后的延续性护理，电话随访、上门随访、提供康复促进、健康管理、居家护理、安宁护理等紧缺服务。我们主要通过电话随访、家庭访视、基于网络平台的健康教育、门诊复查等方式，开展延续照护。护士指导患者及家属评估患者生活自理能力、跌倒 / 坠床风险、压疮风险、 营养风险等，做好环境介绍、心理安慰、生活护理、康复护理等相应的措施。

    三、实施效果：

    我院通过推行医联体下十位一体老年慢病患者延续性照护服务体系，降低了老年患者并发症的发生率，优化了医疗护理资源的配置，提升了老年患者康复效果及生活质量，同时提高了老年患者满意度。

    四、该项目的成果有：

    1.发表国家级护理论文5篇；

    2.申报国家级专利3项；

    3.老年慢病延续性照护项目成功申报中华护理学会继续教育项目，项目标号2019-14-01-126（国），3月举办了全省培训班；

    4.在咸阳地区其他医院老年患者中推广应用；

    5.咸阳市第一人民医院成为咸阳市医养结合试点单位；

    6.咸阳市第一人民医院成为秦都区老年护理院，设置床位300张。